Triggerpunkte, Gelenkkapsel & Co.: Warum ein MRT-Befund nicht immer die Erklärung ist

„Im MRT ist ein Bandscheibenvorfall zu sehen – das erklärt Ihr Ausstrahlen ins Bein.“ Dieser Satz klingt logisch, ist aber in einem erheblichen Teil der Fälle voreilig. Ein Muskel-Triggerpunkt kann ein Schmerzmuster erzeugen, das einem Bandscheibenvorfall zum Verwechseln ähnlich sieht – mit der Folge, dass ein zufälliger MRT-Befund fälschlich als Ursache herangezogen wird, während der eigentliche Schmerzgenerator im Muskel unentdeckt bleibt.

Was ein Triggerpunkt ist

Ein myofaszialer Triggerpunkt ist ein umschriebener, druckempfindlicher Bereich in einem tastbar verhärteten Muskelstrang. Die Forschung zur Entstehung verortet den Mechanismus im Bereich der motorischen Endplatte – der Kontaktstelle zwischen Nerv und Muskelfaser: Dort kommt es zu einer anhaltend erhöhten Freisetzung eines Botenstoffs, die eine dauerhafte lokale Muskelanspannung unterhält. Diese Dauerspannung führt zu einer lokalen Minderdurchblutung und einer Sensibilisierung der Nervenendigungen im Gewebe.

Zwei Charakteristika sind für Triggerpunkte typisch: der lokale Zuckungsreflex bei gezielter Reizung des Punktes – und, entscheidend für dieses Thema, das übertragene (referred) Schmerzmuster: Der Schmerz wird nicht nur am Ort des Triggerpunkts wahrgenommen, sondern strahlt in einem für den jeweiligen Muskel typischen Muster in andere Körperregionen aus.

Warum diese Ausstrahlung wie ein Bandscheibenvorfall wirken kann

Bestimmte Muskeln haben gut dokumentierte Ausstrahlungsmuster, die verblüffend Nerven-Verläufen ähneln. Ein Triggerpunkt im Gesäßmuskel (Musculus gluteus minimus) etwa kann Schmerz und ein Ziehen erzeugen, das über die Rückseite des Oberschenkels bis in den Unterschenkel zieht – ein Muster, das dem klassischen Ischias-Ausstrahlungsbild bei einem Bandscheibenvorfall stark ähnelt. Auch Triggerpunkte in der tiefen Rückenmuskulatur oder im Piriformis-Muskel können beinbetonte Schmerzmuster erzeugen.

Der Mechanismus dahinter ist derselbe Konvergenz-Effekt, der auch bei Organschmerzen eine Rolle spielt: Nervensignale aus Muskel und aus tatsächlichen Nervenwurzeln werden im Rückenmark über überlappende Bahnen verarbeitet, sodass das Gehirn die Herkunft nicht immer eindeutig trennen kann.

Die Krux: Bildgebung findet oft etwas – ob es die Ursache ist, steht auf einem anderen Blatt

Hier schließt sich ein Kreis, der Fehldiagnosen begünstigt: Auffälligkeiten an der Bandscheibe sind im MRT extrem häufig – auch bei Menschen ohne jede Beschwerde. Eine umfassende systematische Übersichtsarbeit mit über 3.000 beschwerdefreien Personen zeigte: Bandscheibenvorwölbungen fanden sich bereits bei 30 Prozent der 20-Jährigen und bei 84 Prozent der 80-Jährigen – ganz ohne Symptome. Bandscheibenvorfälle (Protrusionen) waren bereits bei 29 Prozent der 20-Jährigen nachweisbar.

Das bedeutet: Wird bei ausstrahlendem Beinschmerz ein MRT gemacht und dabei eine altersübliche Bandscheibenveränderung gefunden, ist die Versuchung groß, diese als Erklärung zu nehmen – obwohl der tatsächliche Schmerzgenerator ein gut behandelbarer Triggerpunkt sein könnte, der im MRT gar nicht sichtbar ist. Muskuläres Gewebe wird in der Standard-Bildgebung häufig nicht mit derselben Sorgfalt beurteilt wie knöcherne und diskale Strukturen.

Wie sich das in der Untersuchung unterscheiden lässt

Eine gründliche manuelle Untersuchung liefert wichtige Unterscheidungsmerkmale:

• Gezielte Palpation: Reproduziert gezielter Druck auf einen bestimmten Muskelpunkt exakt das bekannte Schmerzmuster inklusive Ausstrahlung, spricht das für einen Triggerpunkt
• Neurologische Zeichen: Echte Nervenwurzelreizungen zeigen oft zusätzliche Befunde wie Reflexabschwächung, Kraftverlust in bestimmten Muskelgruppen oder ein verändertes Empfinden in einem klar abgrenzbaren Hautareal (Dermatom) – Zeichen, die bei rein muskulärer Ausstrahlung typischerweise fehlen
• Nervenprovokationstests: spezifische Testverfahren zur Prüfung der Nervenmobilität und -sensibilität, die zwischen radikulärer und muskulärer Ursache differenzieren helfen
• Verlauf unter gezielter Behandlung: Bessert sich das Ausstrahlungsmuster deutlich durch gezielte Behandlung des vermuteten Triggerpunkts, stützt das die muskuläre Hypothese

Nicht nur der Muskel: Sklerotome und die Gelenkkapsel

Der Triggerpunkt ist eine mögliche Ursache für ein täuschendes Ausstrahlungsmuster – aber nicht die einzige. Zwei weitere Quellen verdienen eine differenzierte Betrachtung, weil sie in der Praxis regelmäßig übersehen werden.

Die Gelenkkapsel: Auch die Kapseln der kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) haben eigene, für jedes Segment charakteristische Ausstrahlungsmuster – und diese sind ungewöhnlich gut erforscht. In einer viel zitierten Studie wurden bei gesunden Probanden die Kapseln der Halswirbelgelenke gezielt unter Röntgenkontrolle gedehnt: Jedes Segment erzeugte ein reproduzierbares, unterscheidbares Schmerzmuster, aus dem sich Schmerzkarten erstellen ließen. In einer Folgeuntersuchung an Patienten mit vermuteter Gelenkschmerzquelle sagten diese Karten korrekt voraus, welches Segment betroffen war – bestätigt durch gezielte diagnostische Blockaden. Eine gereizte oder in ihrer Beweglichkeit eingeschränkte Gelenkkapsel – umgangssprachlich oft als „Blockade“ bezeichnet – kann also ganz ohne Bandscheibenbeteiligung ein Ausstrahlungsmuster erzeugen, das in Körperregionen entfernt vom eigentlichen Gelenk wahrgenommen wird.

Sklerotome: Der Begriff beschreibt die Vorstellung, dass auch andere „tiefe“ Strukturen – Bänder, Knochenhaut, Gelenkkapseln allgemein – embryologisch bedingte, segmental zuordenbare Ausstrahlungszonen haben, ähnlich den Dermatomen der Haut. Dieses Konzept ist in der manuellen Medizin seit Jahrzehnten gebräuchlich und geht auf ältere Arbeiten aus den 1940er-Jahren zurück. Anders als bei der oben beschriebenen Gelenkkapsel-Forschung ist die moderne wissenschaftliche Validierung von Sklerotom-Karten deutlich dünner und uneinheitlicher – das Konzept gilt in der klinischen Praxis als plausibel und hilfreich, sollte aber mit entsprechender Zurückhaltung verwendet werden, nicht als exakte anatomische Landkarte.

Was das für die Untersuchung bedeutet: Ein Ausstrahlungsmuster, das nicht zum klassischen Bandscheiben- oder Nervenwurzelbild passt, kann also gleich mehrere mögliche Quellen haben – Muskel, Gelenkkapsel oder weitere tiefe Strukturen. Genau deshalb prüfe ich bei der Befundung gezielt mehrere Hypothesen parallel, statt eine Ausstrahlung vorschnell einer einzelnen Struktur zuzuordnen. Die Gelenkkapsel wird dabei durch gezielte Bewegungs- und Provokationstests der betroffenen Segmente mitbeurteilt – ergänzend zur muskulären Untersuchung.

Was das für die Behandlung bedeutet

Diese Unterscheidung ist keine akademische Feinheit – sie entscheidet über den Behandlungsweg. Ein tatsächlicher Bandscheibenvorfall mit Nervenwurzelbeteiligung braucht eine andere Herangehensweise als ein muskulär bedingtes Ausstrahlungsmuster, das oft rascher und gezielter behandelbar ist. In meiner Praxis ist die präzise Unterscheidung deshalb ein zentraler Teil der Erstbefundung – inklusive der ehrlichen Kommunikation, wenn ein bildgebender Befund die Beschwerden möglicherweise nicht vollständig erklärt.

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Quellen

Studien recherchiert und verifiziert über PubMed:

1. Hong CZ, Simons DG (1998): Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of myofascial trigger points. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 79(7), 863–872. DOI: 10.1016/s0003-9993(98)90371-9
2. Brinjikji W et al. (2015): Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811–816. DOI: 10.3174/ajnr.A4173
3. Dwyer A, Aprill C, Bogduk N (1990): Cervical zygapophyseal joint pain patterns. I: A study in normal volunteers. Spine, 15(6), 453–457. DOI: 10.1097/00007632-199006000-00004
4. Aprill C, Dwyer A, Bogduk N (1990): Cervical zygapophyseal joint pain patterns. II: A clinical evaluation. Spine, 15(6), 458–461. DOI: 10.1097/00007632-199006000-00005

Stefan Prinz, Physiotherapeut – Physiotherapie Prinz, Valkenburger Straße 7, 52525 Heinsberg