Erstanamnese – Physiotherapie Prinz Heinsberg

Bitte umgehend handeln Ihre Angabe kann auf ein Kaudasyndrom hindeuten — das ist ein medizinischer Notfall. Bitte suchen Sie sofort eine Notaufnahme auf, unabhängig von diesem Formular.

Bitte umgehend handeln Ihre Angabe kann auf ein kardiales Warnzeichen hindeuten. Bitte suchen Sie sofort ärztliche/notfallmedizinische Hilfe auf (Rettungsdienst 112), unabhängig von diesem Formular.

Persönliche Daten

Damit wir Sie erreichen und Ihre Unterlagen zuordnen können.

Vorname

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Nachname

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Geburtsdatum

Bitte Geburtsdatum angeben.

E-Mail-Adresse

Bitte gültige E-Mail-Adresse eingeben.

Telefonnummer

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Sicherheitscheck

Ein paar Fragen, die unabhängig vom eigentlichen Beschwerdebild wichtig für Ihre Sicherheit sind.

Hatten Sie in den letzten Wochen ungewollten, unerklärlichen Gewichtsverlust?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Haben Sie Nachtschmerz, der sich auch in Ruhe nicht bessert?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Fieber, Nachtschweiß oder allgemeines Krankheitsgefühl im Zusammenhang mit den Beschwerden?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Taubheitsgefühl im Genital-/Dammbereich oder neu aufgetretene Kontrollprobleme beim Wasserlassen/Stuhlgang?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Zunehmende Kraftlosigkeit oder Gefühlsstörungen in Armen oder Beinen?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Bekannte Krebserkrankung (aktuell oder in der Vorgeschichte)?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Kürzlicher Unfall, Sturz oder starker Aufprall im Zusammenhang mit den Beschwerden?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Schmerzen oder Engegefühl im Brustkorb, Ausstrahlung in Arm/Kiefer, Atemnot oder Kaltschweißigkeit im Zusammenhang mit den Beschwerden?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Screening Halswirbelsäule

Ein kurzer Standard-Sicherheitscheck vor jeder Behandlung im Kopf-/Nackenbereich.

Schwindel, der neu oder ungewohnt auftritt?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Doppelbilder oder andere plötzliche Sehstörungen?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Undeutliche oder verwaschene Sprache?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Schluckbeschwerden?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Plötzliches Hinfallen ohne Bewusstlosigkeit (Drop Attack)?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Übelkeit im Zusammenhang mit Kopfbewegungen?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Taubheitsgefühl oder Kribbeln im Gesicht/um den Mund?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Ihr Anliegen

Welcher Bereich betrifft Sie hauptsächlich?

Schulter

Wirbelsäule

Hüfte & Knie

Fuß & Sprunggelenk

Kiefer (CMD)

Sonstiges / mehrere Bereiche

Bitte einen Bereich auswählen.

Bitte beschreiben Sie kurz, worum es geht

Seit wann bestehen die Beschwerden?

Bitte auswählen.

Gesundheitshintergrund

Kurz und stichpunktartig reicht völlig — den Rest besprechen wir persönlich.

Relevante Vorerkrankungen (optional)

Aktuelle Medikamente (optional)

Frühere Verletzungen/Operationen am betroffenen Bereich (optional)

Wie sehr treffen die folgenden Aussagen auf Sie zu?

Ich vermeide bestimmte Bewegungen aus Sorge, mir dabei zu schaden.

Trifft zu Trifft nicht zu

Bitte beantworten.

Ich gehe eher davon aus, dass die Beschwerden schlimmer statt besser werden.

Trifft zu Trifft nicht zu

Bitte beantworten.

Die Beschwerden belasten mich auch emotional spürbar (z. B. Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit).

Trifft zu Trifft nicht zu

Bitte beantworten.

Ich hatte bereits früher ähnliche Beschwerden in wiederkehrenden Episoden.

Trifft zu Trifft nicht zu

Bitte beantworten.

Die Beschwerden schränken meinen Alltag oder meine Arbeit bereits deutlich ein.

Trifft zu Trifft nicht zu

Bitte beantworten.

Psychosoziale Faktoren

Diese Aspekte beeinflussen häufig den Heilungsverlauf mit — es geht um ein vollständiges Bild, nicht um Bewertung.

Schlafe ich wegen der Beschwerden aktuell schlechter als sonst?

Trifft zu Trifft nicht zu

Bitte beantworten.

Erlebe ich aktuell erhöhten Stress oder Belastung im Beruf/Alltag?

Trifft zu Trifft nicht zu

Bitte beantworten.

Fühle ich mich in dieser Situation gut von Familie/Umfeld unterstützt?

Ja Eher nicht

Bitte beantworten.

Zum Zusammenhang zwischen Beschwerden und Arbeit — bitte jeweils einschätzen (0 = stimme überhaupt nicht zu, 6 = stimme voll zu)

Angelehnt an den international etablierten FABQ-Fragebogen (Waddell et al. 1993).

Meine Schmerzen sind durch meine Arbeit oder einen Arbeitsunfall entstanden.

Bitte einschätzen.

Meine Arbeit hat meine Schmerzen verschlimmert.

Bitte einschätzen.

Ich sollte meine normale Arbeit mit meinen aktuellen Schmerzen nicht ausüben.

Bitte einschätzen.

Ich kann meine normale Arbeit mit meinen aktuellen Schmerzen nicht ausüben.

Bitte einschätzen.

Ich kann meine normale Arbeit erst wieder ausüben, wenn meine Schmerzen behandelt sind.

Bitte einschätzen.

Ich glaube nicht, dass ich innerhalb von 3 Monaten wieder zu meiner normalen Arbeit zurückkehren werde.

Bitte einschätzen.

Ich glaube nicht, dass ich jemals wieder zu dieser Arbeit zurückkehren werde.

Bitte einschätzen.

Funktion & Alltag

Wie wirken sich die Beschwerden konkret auf Ihren Alltag aus?

Wie lange können Sie am Stück sitzen, bevor die Beschwerden zunehmen?

Bitte auswählen.

Wie lange können Sie am Stück stehen oder gehen, bevor die Beschwerden zunehmen?

Bitte auswählen.

Ist Anziehen oder Haare kämmen eingeschränkt?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Ist Kauen oder Sprechen über längere Zeit eingeschränkt?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Ist Treppensteigen oder Bücken eingeschränkt?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Ist Treppensteigen eingeschränkt?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Ist Gehen auf unebenem Untergrund eingeschränkt?

Ja Nein

Bitte beantworten.

Vertiefung

Raum für alles, was in den vorherigen Fragen nicht vorkam.

Gibt es sonst noch etwas, das für uns wichtig sein könnte?

Ihre Therapieziele

Damit wir von Anfang an auf das hinarbeiten, was Ihnen wichtig ist.

Was ist Ihr wichtigstes Ziel für die Behandlung?

Bitte kurz Ihr Ziel beschreiben.

Gibt es einen bestimmten Anlass oder Termin, auf den Sie hinarbeiten? (optional)

Fast geschafft

Bitte prüfen Sie Ihre Angaben und bestätigen Sie die Einwilligung.

Ich willige ein, dass meine oben angegebenen Daten – einschließlich Gesundheitsangaben – zum Zweck der Terminvorbereitung und Behandlung bei Physiotherapie Prinz verarbeitet werden. Details in der Datenschutzerklärung.

Bitte der Einwilligung zustimmen, um fortzufahren.

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Vielen Dank!

Ihre Angaben sind bei uns eingegangen. Wir melden uns rechtzeitig vor Ihrem Termin bei Ihnen.